Druk F01/KI-01/KOM
WNIOSEK
                                                                                                                             Lubartów, dnia ……………….
…………………………………........     	………………..…………..…..		 
  (Imię i nazwisko  właściciela)1)                                	           (Imię i nazwisko  współwłaściciela)1)
…………………………………..….	 ………………..…………..…..		
(adres właściciela pojazdu)1)                                                                          (adres  współwłaściciela pojazdu)1)
………………………………….…..             …………………..………..…..

……………………………………….	……………………………..…..
             (nr PESEL lub REGON 2) /data urodzenia3))                                                     (nr PESEL lub REGON 2) /data urodzenia3))

Telefon nr.: …………………….……......                             
     
							        Starostwo Powiatowe w Lubartowie
							       Wydział Komunikacji, Transportu i Drogownictwa

Wnoszę o rejestrację -czasową rejestrację w celu ……………………………………………………………
-wyrejestrowanie i zawiadomienie o nabyciu/zbyciu4) następującego pojazdu:

1.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………rodzaj nadwozia……….………………………..
2.	marka, typ, model …………………………………………………………………………………...……
3.	rok produkcji …………………………………………kolor ………………..…………………………..
4.	numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ………………………………………………………...….
5.	dotychczasowy numer rejestracyjny ………………………………………………………………..……
6.	seria i numer karty pojazdu ……………………….........rodzaj paliwa …………………………………
7.	sprowadzonego  z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5)………………………………………

Data nabycia/zbycia4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu…………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
                                                                        (imię i nazwisko, PESEL , adres nabywcy pojazdu)

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	……………………………………………………………………………………………………………..
2.	 ……………………………………………………………………………………………………………..
3.	………………………………………………………………………………………………………….......
4.	……………………………………………………………………………………………………………...
5.	……………………………………………………………………………………………………………...
6.	……………………………………………………………………………………………………………...
7.	……………………………………………………………………………………………………………...
8.	……………………………………………………………………………………………………………...
Wnoszę o wydanie tablic: jednorzędowych (dwurzędowych)4)
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6) ……………………
Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: tak/nie6)

Oświadczam, iż podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. 					                                                        

					 ………………..…………………..   …………………………………
                                                                                                                                               (podpis właściciela)			         (podpis współwłaściciela)

Zgodnie z art. 6 ust.1 lit. c;e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.  (Dz. Urz.U E L119 Z 04.05.2016 ) WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB REALIZACCJI WNIOSKU
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.) informuję iż:
1/ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą 21-100 Lubartów, ul. Słowackiego 8
2/ kontakt z Inspektorem Ochrony Danych –iod@powiatlubartowski.pl
3/ Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu- na podstawie Art. 6 ust. 1 lit c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust. 1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz wymaganym ustawodawstwem – ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym 
4/ podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem  - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym jest obligatoryjne.
5/odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
6/ Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
7/posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
8/ ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu  nadzorczego.

								………………………………………….
                                        							                     	Podpisy właścicieli
Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.
1)W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. –Prawo o ruchu drowowym, we wniosu podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2)Numer REGON podaje się, gdy właścicielem jest przedsiębiorca.
3)Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
4)Niepotrzebne skreślić
5)Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.
6)Wypełnia się jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmiejszonych.